Τι καινούργιο προστέθηκε στην ιστοσελίδα... | Χάρτης Ιστότοπου
Εκτύπωση Σελίδας Μείωση Γραμματοσειράς Αύξηση Γραμματοσειράς

ΚΡΙΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ

 

των κ. Κ. Γ. Καρακατσάνη[1] - κ. Ι. Ν. Τσανάκα[2]

 

Περίληψη[3]

Αφ᾿ ότου η έννοια του «εγκεφαλικού θανάτου» εισήχθη στην ιατρική ορολογία, έχουν προκύψει επαρκείς μαρτυρίες που δείχνουν ότι η έννοια αυτή βασίζεται σε ασαφές θεωρητικό υπόβαθρο. Η θεώρηση του «εγκεφαλικού θανάτου» δοκιμάζεται από ενδογενείς ανεπάρκειες, τόσο στη σχέση ιατρικών δοκιμασιών-κριτηρίων όσο και στη σχέση κριτηρίων-ορισμού. Είναι σήμερα εμφανές ότι υπάρχουν υπολειπόμενες λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς. Δεδομένου ότι σε ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε βαθύ κώμα δεν είναι δυνατή η πρόσβαση στο περιεχόμενο της συνείδησης, η διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου» βασίζεται σε μια αναπόδεικτη υπόθεση. Στο παρόν άρθρο επιχειρείται επίσης μία κριτική εκτίμηση του ρόλου και των περιορισμών των επιβεβαιωτικών δοκιμασιών στη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου». Τελικώς επισημαίνεται ότι η σφαιρική προσέγγιση του θέματος αυτού στον άνθρωπο πρέπει απαραίτητα να συμπεριλαμβάνει την επισκόπηση του περιεχομένου της συνείδησης.

 

Εισαγωγή

Τα κλινικά ευρήματα του εγκεφαλικού θανάτου («εθ») περιγράφτηκαν για πρώτη φορά από Γάλλους ερευνητές το 1959, αλλά αυτοί δεν εξίσωναν αυτή την οντότητα με τον θάνατο καθ᾿ εαυτό. Η ad hoc επιτροπή της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Harvard όρισε το μη αναστρέψιμο κώμα, στο οποίο δεν υπήρχε ευδιάκριτη δραστηριότητα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, ως ένα νέο κριτήριο για τον θάνατο, το 1968. Οι αιτίες αυτού του επαναπροσδιορισμού του θανάτου, σύμφωνα με την προαναφερθείσα επιτροπή, ήταν (1) η ανάγκη για ανακούφιση των οικογενειών των ασθενών, (2) η απελευθέρωση κλινών στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και (3) η αποφυγή πιθανών αντιρρήσεων για την απόκτηση οργάνων για μεταμοσχεύσεις.

Για τον προσδιορισμό του «εθ» χρησιμοποιήθηκαν δύο κριτήρια: είτε η μη αναστρέψιμη απώλεια όλων των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένων των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους, ή μόνο η μη αναστρέψιμη απώλεια των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους.

Η έννοια του «εθ» έχει γίνει αποδεκτή παγκοσμίως, αλλά δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή συμφωνία για τα διαγνωστικά κριτήρια, ιδιαίτερα για τη δοκιμασία της άπνοιας με στόχο την επίτευξη ορισμένης τιμής στη μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακος του αίματος, η οποία εφαρμόζεται μόνο στο 59% των χωρών.

Μολονότι ο «εθ» έχει γίνει αποδεκτός από τους πλείστους ερευνητές, ωστόσο έχουν εκφρασθεί και αντίθετες γνώμες, τόσο στο απώτερο παρελθόν όσο και πρόσφατα. Έχει υποστηριχθεί ότι ο «εθ», είτε όταν αναφέρεται σε ολόκληρο τον εγκέφαλο ή στο εγκεφαλικό στέλεχος μόνο, είναι μία έννοια χωρίς ακριβή κλινική ή παθολογοανατομική βάση και γι᾿ αυτό το λόγο τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωσή του είναι αυθαίρετα. Έχει επίσης επισημανθεί ότι είναι δύσκολο ή σχεδόν αδύνατο να υπάρχουν διαγνωστικά κριτήρια για μία οντότητα η οποία ουδέποτε έχει ορισθεί επαρκώς. Παρομοίως στην Ευρώπη ΄Αγγλοι αναισθησιολόγοι θεωρούν ότι τα τρέχοντα κριτήρια δεν επαρκούν για να αποδείξουν ότι ολόκληρο το εγκεφαλικό στέλεχος είναι καθ᾿ ολοκληρία νεκρό και ότι οι «εγκεφαλικά νεκροί» δωρητές, με οποιονδήποτε ορισμό, δεν είναι νεκροί.

 

Υπάρχουν λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος στους «εγκεφαλικώς νεκρούς» ασθενείς;

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριάντα τεσσάρων ετών, αφ᾿ ότου εισήχθηκε η έννοια του «εθ», έχουν υπάρξει αρκετές μαρτυρίες σε εγκεφαλικώς νεκρούς ασθενείς για τα παρακάτω:

1. Η ύπαρξη υποθαλαμικών-ενδοκρινικών λειτουργιών. Μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η υπόφυση αιματώνεται από την εξω-κρανιακή κυκλοφορία και για τον λόγο αυτό η διατήρηση της υποφυσιακής ενδοκρινικής δραστηριότητας δεν είναι ασύμβατη με τη διάγνωση του «εθ». Όμως, η διατήρηση της ενδοκρινικής δραστηριότητας περιλαμβάνει επίσης διάφορες ολοκληρωμένες νευρο-ενδοκρινικές λειτουργίες (π.χ. ρύθμιση του ισοζυγίου του χλωριούχου νατρίου και του ύδατος, όπως αυτό παρατηρείται σε ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών αυτών, έλεγχο της θερμοκρασίας, αύξηση των επιπέδων της αυξητικής ορμόνης μετά ενδοφλέβια ένεση ινσουλίνης), στις οποίες εμπλέκεται και ο υποθάλαμος σε «εγκεφαλικώς νεκρούς» ασθενείς. Δεδομένου ότι τα τρέχοντα κριτήρια για τη διάγνωση του «εθ» στις Η.Π.Α., η οποία προϋποθέτει την απώλεια όλων των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, δεν εκπληρώνεται, συμπεραίνεται ότι η κλινική διάγνωση του «εθ» σε αυτές τις περιπτώσεις είναι άκυρη.

2. Η διατήρηση σταθερής αιμοδυναμικής κατάστασης ‒ συνήθως για λίγες ημέρες και σπανιότερα για εβδομάδες ή μήνες ‒ σε υψηλό ποσοστό περιπτώσεων (30-78%), που εξαρτάται από τον χρόνο της εξέτασης αφ᾿ ότου τέθηκε η διάγνωση. Αξίζει να αναφερθεί ότι, σύμφωνα με τον εκπρόσωπο της Αμερικανικής Νευρολογικής Ακαδημίας, η σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση είναι συμβατή με τη διάγνωση του «εθ». Ο προαναφερθείς, όμως, εκπρόσωπος σε ένα πρόσφατο δημοσίευμά του συμπεραίνει ότι θα πρέπει να αμφισβητείται η κλινική διάγνωση του «εθ» σε ασθενή του οποίου η κατάσταση παραμένει σταθερή.

3. Η διατήρηση πραγματικής ηλεκτρο-εγκεφαλογραφικής (ΗΕΓ) δραστηριότητας, ακόμη και επί απουσίας (δυνάμενης να αναδειχθεί) εγκεφαλικής αιματικής ροής. Σύμφωνα με την Grigg και συνεργάτες, υπήρχε ΗΕΓ δραστηριότητα σε 11 από τους 56 ασθενείς για 36,6 ώρες, κατά μέσο όρο, μέχρι 168 ώρες, το μέγιστο, μετά τη διάγνωση. Σε εννέα από τους 11 αυτούς ασθενείς παρατηρήθηκε ΗΕΓ δραστηριότητα υπό μορφή κυμάτων θήτα ή βήτα χαμηλού δυναμικού, ενώ σε δύο ασθενείς η ΗΕΓ δραστηριότητα προσομοίαζε προς εκείνη του φυσιολογικού ύπνου. Έτσι γίνεται εμφανές ότι η διατήρηση ΗΕΓ δραστηριότητας είναι μαρτυρία ύπαρξης βιωσιμότητας τουλάχιστον σε κάποιο τμήμα του εγκεφάλου. Περαιτέρω, η συνεχιζόμενη ΗΕΓ δραστηριότητα σε «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς για πολλές ημέρες, ακόμη και επί απουσίας δυνάμενης να μετρηθεί εγκεφαλικής αιματικής ροής, αποδεικνύει την αντίφαση στις σχέσεις δοκιμασιών - κριτηρίων.

4. Η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου Τc99mm-ΗΜΡΑΟ, το οποίο προσλαμβάνεται από ζώντα εγκεφαλικά κύτταρα (είτε από τους νευρώνες, τα νευρωγλοιακά κύτταρα ή και από τα δύο) στον φλοιό του εγκεφάλου, και/ή στην παρεγκεφαλίδα ή στα βασικά γάγγλια και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Τα προαναφερθέντα ευρήματα ‒ ιδιαίτερα η άρδευση του οπίσθιου εγκεφαλικού βάθρου ‒ σε «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπογραμμίζουν τις επιπρόσθετες αντιφάσεις στη χρησιμοποίηση σχεδίων εγκεφαλικής άρδευσης για επιβεβαίωση του «εθ».

5. Μερικοί «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς δίνουν μαρτυρία για ύπαρξη κάποιας απόκρισης σε ερεθίσματα του περιβάλλοντος. Τοιουτοτρόπως, όλοι όσοι εμπλέκονται στη λήψη οργάνων από εγκεφαλικά νεκρούς δωρητές γνωρίζουν ότι αυτοί οι ασθενείς δείχνουν μία σαφή αιμοδυναμική απόκριση στη χειρουργική τομή. Αυτό σημαίνει ότι πιθανόν να υπάρχει ολοκληρωμένη νευρολογική λειτουργία σε υπερνωτιαίο επίπεδο, τουλάχιστον σε μερικούς ασθενείς που έχουν διαγνωσθεί ως «εγκεφαλικά νεκροί». Ένας ΄Αγγλος αναισθησιολόγος θεωρεί ότι οι προαναφερθείσες αιμοδυναμικές αποκρίσεις άγονται δια του εγκεφαλικού στελέχους και οφείλονται στον πόνο που προκαλείται από τη χειρουργική τομή στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς με σκοπό τη λήψη των οργάνων.

Έχει επίσης παρατηρηθεί σε «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς επαναλαμβανόμενο άνοιγμα των ματιών, αλλά με ελάχιστη μόνο ανύψωση των βλεφάρων ώστε να αποκαλύπτεται μόνο η αρχή της ίριδας ως απόκριση στη συστροφή της θηλής του μαστού. Το αντανακλαστικό τόξο στην περίπτωση αυτή δεν είναι γνωστό.

6. Πολλοί «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς διατηρούν «σύνθετες, νωτιαίες αποκρίσεις», οι οποίες αποτελούν άγνωστα αντανακλαστικά για τους ερευνητές της μελέτης MINCDS. Μολονότι στην καθημερινή κλινική πράξη τα ποσοστά των αντανακλαστικών αυτών είναι μικρότερα, έχουν ανακοινωθεί ποσοστά μέχρι 75%. Αυτές οι κινήσεις έχουν παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας της άπνοιας, κατά τον χρόνο της κοιλιακής τομής για λήψη των οργάνων, και επίσης στο νεκροτομείο. Είναι αξιοσημείωτο ότι, όταν αυτές οι κινήσεις είναι επαναλαμβανόμενες, συνιστάται η χορήγηση παραλυτικών φαρμάκων για να μην εκλύονται οι κινήσεις αυτές κατά τη διάρκεια της λήψης των οργάνων.

Μερικές από τις σύνθετες αυτές κινήσεις, γνωστές ως «σημείο του Λαζάρου», έχουν πρόσφατα χαρακτηρισθεί ως ημισκόπιμες και ημικατευθυνόμενες. Τέτοιες κινήσεις έχουν επίσης παρατηρηθεί επί απουσίας υποξίας ή υπότασης. Σε μία αξιοσημείωτη περίπτωση «εγκεφαλικά νεκρού» ασθενούς, που παρουσιάσθηκε το 1982, αυτές οι κινήσεις ‒ που περιλάμβαναν θέση χειρών σε στάση προσευχής ‒ επέμεναν αυτόματα για 4 ημέρες, αλλά εκλυόντουσαν από πόνο και διέγερση του πέλματος για 5 επιπρόσθετες ημέρες.

Σύμφωνα με την ad hoc επιτροπή του Πανεπιστημίου του Harvard δεν υπάρχουν ούτε αυτόματες κινήσεις ούτε προκλητά αντανακλαστικά στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς.

7. Έχει δειχθεί ότι ορισμένοι «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς διατηρούν το αντανακλαστικό του μασητήρα και το στοματικό αντανακλαστικό, ενώ άλλοι ασθενείς παρουσιάζουν τρομώδεις κινήσεις του προσώπου ή στάση απεγκεφαλισμού των άνω άκρων. Όλα αυτά τα αντακλαστικά συνεπάγονται την ύπαρξη μερικών ζωντανών νευρώνων και έτσι δεν είναι συμβατά με τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου.

8. Τα δεδομένα που αφορούν τη δοκιμασία της άπνοιας είναι ανεπαρκή. Οι πλείστοι ερευνητές θεωρούν ότι εάν δεν εμφανισθεί αυτόματη αναπνοή, όταν η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακος του αρτηριακού αίματος φθάσει την αυθαίρετη τιμή των 60 mm Hg (8 kPa), η δοκιμασία της άπνοιας θεωρείται θετική. Υπάρχουν όμως πρόσφατες απόψεις σύμφωνα με της οποίες πρέπει να συνεχίζεται η δοκιμασία της άπνοιας έως ότου η κριτική τιμή της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα υπερβεί τα 90 mm Hg (12 kPa) ή ακόμη τα 100 (13.3 kΡa). Η αιτία των ανωτέρω απόψεων είναι ότι έχει παρατηρηθεί αυτόματη αναπνοή με τιμές μερικής πίεσης διοξειδίου του άνθρακος πολύ επάνω από τα 60 mm Hg (8 kPa) ‒ και σε μια περίπτωση στα 91 mm Hg (12,1 kΡa). Περαιτέρω, δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς την διάρκεια της δοκιμασίας της άπνοιας. Έτσι αυτή ήταν 3 λεπτά σύμφωνα με την ad hoc επιτροπή του Πανεπιστημίου του Harvard, 4 λεπτά σύμφωνα με την εισήγηση των Mohandas και Chou και 8 με 20 λεπτά σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιογραφία.

9. Μερικοί «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς διατηρούν ακουστικά και σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά. Τοιουτοτρόπως, σε έναν «εγκεφαλικά νεκρό» ασθενή υπήρχε διατήρηση των κεντρικών ακουστικών οδών για 72 ώρες, σε ένα βρέφος υπήρχε μόνο καθυστέρηση στην αγωγή δια του εγκεφαλικού στελέχους και άθικτες οδοί των σωματο-αισθητικών προκλητών δυναμικών του αριστερού μέσου νεύρου, ενώ σε επτά από έντεκα «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπήρχαν σωματο-αισθητικά προκλητικά δυναμικά βραχείας λανθάνουσας περιόδου στις κεντρικές υποφλοιώδεις προσαγωγές οδούς. Τα κλινικά σημεία του «εθ», ιδιαίτερα όταν αυτά είναι αποτέλεσμα υποξικής βλάβης, δεν είναι επαρκή για τη διερεύνηση όλων των οδών οι οποίες διέρχονται δια του εγκεφαλικού στελέχους. Μερικές από αυτές τις οδούς είναι δυνατόν να ελεγχθούν με τα προκλητικά δυναμικά, αλλ᾿ όχι κλινικώς. Τα ανωτέρω ευρήματα είναι ενδεικτικά ότι σε πολλούς «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπάρχουν υπολειπόμενες λειτουργίες του εγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους.

Ο ρόλος των επιβεβαιωτικών δοκιμασιών στη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου»

Οι πλείστοι ερευνητές ανά τον κόσμο θεωρούν ότι ή διάγνωση του «εθ» γίνεται με την κλινική εξέταση και ότι οι επιβεβαιωτικές δοκιμασίες είναι αναγκαίες μόνο όταν παρεμβάλλεται στην κλινική εξέταση οποιαδήποτε κατάσταση (φάρμακα, υποθερμία, μεταβολικές διαταραχές) που μπορεί να παραπλανήσει, ή όταν υπάρχει αδυναμία να εκτελεσθούν οι κλινικές δοκιμασίες. Σύμφωνα, όμως, με πρόσφατες δημοσιεύσεις, σε ένα υψηλό ποσοστό (42-65%) ασθενών είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται επιβεβαιωτικές δοκιμασίες για τη διάγνωση του «εθ».

 

Κριτική εκτίμηση τον ρόλου και των περιορισμών των διαφόρων ιατρικών δοκιμασιών στη διάγνωση του «εθ»

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ)

Όταν υπάρχει πραγματική ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου, όπως συμβαίνει σε έναν σημαντικό αριθμό «εγκεφαλικά νεκρών» ασθενών, είναι δυνατόν να συμπεράνει κάποιος ότι είναι βιώσιμο τουλάχιστον ένα τμήμα του εγκεφάλου. Η Αμερικανική ηλεκτροεγκεφαλογραφική Εταιρεία παρομοίως επιβεβαίωσε την υψηλή συσχέτιση της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής σιγής με τον «εθ». Τοιουτοτρόπως, όταν το ΗΕΓ είναι ισοηλεκτρικό, αυτό το εύρημα είναι συμβατό με ύπαρξη μη λειτουργούντος εγκεφαλικού φλοιού, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει δηλητηρίαση με φάρμακα (ηρεμιστικά ή βαρβιτουρικά), υποθερμία ή καταπληξία (shock) και ότι ο ασθενής δεν υποφέρει από μεταβολική εγκεφαλοπάθεια ή εγκεφαλίτιδα ή από σοβαρές συγγενείς δυσπλασίες του εγκεφάλου.

Ένα άλλο σπουδαίο πρόβλημα με το ΗΕΓ, ως επιβεβαιωτικής δοκιμασίας στη διάγνωση του «εθ», είναι ότι με το ΗΕΓ ‒ όταν αυτό είναι ισοηλεκτρικό ‒ δεν είναι δυνατόν να επιβεβαιωθεί ότι δεν θα επανέλθει η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου. Αυτό το μειονέκτημα του ΗΕΓ σε σχέση με τον «εθ» αναδεικνύεται πολύ καλά από τις περιπτώσεις δύο «εγκεφαλικώς νεκρών» βρεφών στα οποία το αρχικό ΗΕΓ έδειξε ηλεκτροεγκεφαλογραφική σιγή, ενώ τα επόμενα ΗΕΓ έδειξαν επάνοδο της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής δραστηριότητας. Έχει επίσης δειχθεί ότι σε ασθενείς με ηλεκτροεγκεφαλογραφική σιγή υπήρχε ηλεκτρική δραστηριότητα σε διάφορα τμήματα του εγκεφάλου, με τη μορφή των προκλητών ακουστικών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους, για μερικές ημέρες.

Καθώς αναφέρθηκε προηγουμένως, μεταξύ πενήντα έξι κλινικά «εγκεφαλικά νεκρών» ασθενών, οι οποίοι διαγνώσθηκαν με αυστηρά κλινικά κριτήρια, 20% από αυτούς διατηρούσαν ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα μέχρι 168 ώρες. Επίσης ο Καθηγητής Plum σε μια πρόσφατη δημοσίευσή του βεβαιώνει ότι ένα κλάσμα προσεκτικώς εκτιμηθέντων ασθενών με κλινικώς διαπιστωμένο νεκρό εγκεφαλικό στέλεχος συνεχίζουν να παράγουν ηλεκτρική εγκεφαλική δραστηριότητα για πολλές ημέρες, ακόμη και όταν δεν υπάρχει εγκεφαλική αιματική ροή που είναι δυνατόν να μετρηθεί.

Για να διαγνωσθεί ένα ΗΕΓ ως ισοηλεκτρικό, πρέπει να χρησιμοποιείται μηχάνημα τουλάχιστον δέκα έξι καναλιών στο οποίο (ΗΕΓ) να μη καταγράφονται εγκεφαλικά δυναμικά μεγαλύτερα των 2 μV, κατά τη διάρκεια μιας χρονικής περιόδου τουλάχιστον 30 λεπτών, η μεταξύ των ζευγών των ηλεκτροδίων απόσταση να είναι τουλάχιστον 10 επί, ενώ οι αντιστάσεις μεταξύ των ηλεκτροδίων πρέπει να είναι μεταξύ των 100 και 10.000 Ohms.

 

Εγκεφαλική αιματική ροή

Η ύπαρξη εγκεφαλικής αιματικής ροής, όπως αυτή προσδιορίζεται είτε με τις ραδιονουκλιδικές μελέτες ή την αγγειογραφία, σχεδόν πάντοτε είναι συμβατή με ύπαρξη βιωσιμότητας του εγκεφάλου. Η πρόσληψη του λιπόφιλου ραδιοφαρμάκου Τc99m-HMPAO (Tc99m-hexamethylpropylene amine oxime) μόνο από βιώσιμα εγκεφαλικά κύτταρα και, ιδιαίτερα, η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου F.FDG, το οποίο είναι δείκτης του μεταβολισμού της γλυκόζης στον εγκέφαλο, αποτελούν ενδείξεις βιωσιμότητας του αρδευόμενου τμήματος του εγκεφάλου. Οπωσδήποτε, σε ορισμένες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στα βρέφη, η παρουσία αιματικής ροής δεν είναι ασύμβατη με τη διάγνωση του «εθ». Τοιουτοτρόπως, όπως είναι γνωστό, όταν ο «εθ» είναι συνέπεια εγκεφαλικής ισχαιμίας εξ αιτίας αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης, η οποία επιμένει, μετά παρατεταμένη υποστήριξη σε ΜΕΘ, συνήθως επανέρχεται η εγκεφαλική αιματική ροή. Εξ άλλου η επιμένουσα απουσία της εγκεφαλικής αιματικής ροής είναι, κατ᾿ αρχήν, ενδεικτική μη βιώσιμου εγκεφάλου. Όμως, η απουσία εγκεφαλικής αιματικής ροής δεν συσχετίζεται πάντοτε με την απουσία όλων των εγκεφαλικών λειτουργιών, ακόμη και σε ενήλικες, και δεν μπορεί να θεωρηθεί ως ένα απαραίτητο κριτήριο για τη διάγνωση του «εθ». Θεωρείται ότι η ευαισθησία και η εξειδίκευση της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας για τη διάγνωση του «εθ» είναι 96%-98% και 100% αντίστοιχα. Οπωσδήποτε, οι περιπτώσεις των «εγκεφαλικά νεκρών» ασθενών στους οποίους δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθεί εγκεφαλική αιματική ροή αλλά με ύπαρξη πραγματικής ηλεκτρο-εγκεφαλογραφικής δραστηριότητας και/ή μαρτυρία διατήρησης των ενδοκρινικών λειτουργιών του υποθαλάμου και της υπόφυσης δείχνουν ότι το αποτέλεσμα της αγγειογραφίας του εγκεφάλου είναι δυνατόν να χαρακτηρισθεί ως ψευδώς θετικό. Περαιτέρω, η κλασσική αγγειογραφία έχει διάφορες παρενέργειες και είναι δυνατόν να προκαλέσει επιπρόσθετη βλάβη σε έναν ήδη βαριά πάσχοντα εγκέφαλο και γι᾿ αυτό η χρήση της σε αυτούς τους ασθενείς είναι προβληματική.

Το συμπέρασμα είναι ότι η απουσία δυνάμενης να αναδειχθεί εγκεφαλικής αιματικής ροής, με τις δυνατότητες των μεθόδων που είναι σήμερα διαθέσιμες, δεν είναι ασύμβατη με την ύπαρξη βιωσιμότητας τουλάχιστον σε ορισμένα τμήματα του εγκεφάλου.

Αυτό που μένει να αποδειχθεί είναι κατά πόσον το σπινθηρογράφημα του εγκεφάλου με τα διάφορα ραδιοφάρμακα, όπως το Τc99m-ΗΜΡΑΟ ή με τη F-FDG, τα οποία είναι άμεσοι δείκτες της βιωσιμότητας των εγκεφαλικών κυττάρων, είναι περισσότερο ευαίσθητες και περισσότερο ειδικές δοκιμασίες για τη διάγνωση του μη λειτουργούντος εγκεφάλου απ᾿ ό,τι άλλες διαγνωστικές τεχνικές.

 

Προκλητά δυναμικά

Τα ακουστικά και σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά είναι πολύ χρήσιμες δοκιμασίες για τη διάγνωση του μη λειτουργούντος εγκεφαλικού στελέχους, ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς ευρίσκονται σε κώμα που οφείλεται σε ηυξημένη δόση από τη χρήση φαρμάκων που καταστέλλουν το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ), δεδομένου ότι τα προκλητά δυναμικά δεν εμφανίζουν τεχνικά σφάλματα (artifacts) και είναι πολύ λιγότερο ευαίσθητα απ᾿ ό,τι το ΗΕΓ στα αποτελέσματα αυτών των φαρμάκων.

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου του απνοϊκού κώματος με απόντα τα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους, που οφείλεται σε φάρμακα, από το πανομοιότυπο σύνδρομο που οφείλεται σε δομική νόσο του εγκεφάλου, είναι δυνατή με τη χρήση των ακουστικών προκλητών δυναμικών. Στην πρώτη από τις δύο προναφερθείσες καταστάσεις τα προκλητά δυναμικά διατηρούνται, ενώ στην άλλη όλες, εκτός από την πρώτη κορυφή της κυματομορφής των δυναμικών αυτών, έχουν καταργηθεί. Επιπροσθέτως, τα ακουστικά προκλητά δυναμικά και τα σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά είναι χρήσιμες δοκιμασίες για την εκτίμηση των ασθενών που βρίσκονται σε κώμα και για την πρόγνωση του αποτελέσματος. Περαιτέρω, τα σωματο-αισθητικά προκλητικά δυναμικά, ιδιαίτερα το κεφαλικό τμήμα του Ρ14 που λαμβάνεται από τη μεσότητα του μετώπου και το ρινοφάρυγγα, επισημαίνεται ότι δίνει την περισσότερο σπουδαία συνεισφορά στην ηλεκτροφυσιολογική εκτίμηση του εγκεφαλικού θανάτου έναντι του βαθέως κώματος.

Η πρόγνωση για ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα έχει επίσης μελετηθεί με τη χρήση των Ρ300 ακουστικών προκλητών δυναμικών. Η παρουσία των Ρ300 θα μπορούσε να παρέχει ένδειξη για την ακεραιότητα των εγκεφαλικών συστημάτων τα οποία συμμετέχουν στις γνωστικές λειτουργίες, ακόμη και όταν απουσιάζει η συνείδηση ή οι εμφανείς αποκρίσεις της συμπεριφοράς. Περαιτέρω, τα Ρ300 έχουν συνδεθεί σημαντικά με την εγρήγορση, αλλά η απουσία ενός Ρ300 ακουστικού προκλητού δυναμικού δεν απέκλειε την ύπαρξη εγρήγορσης. Ένα καλώς σχηματισμένο προκλητό ακουστικό δυναμικό αποκλείει, όπως ορίζει ο κανόνας, τη μη αναστρέψιμη βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος και έχει συνδεθεί με φυσιολογική άρδευση. Οπωσδήποτε, έχει επίσης παρατηρηθεί διατήρηση των ακουστικών προκλητών δυναμικών σε «εγκεφαλικώς νεκρούς» ασθενείς. Έτσι, σε έναν «εγκεφαλικά νεκρό» ασθενή υπήρχε διατήρηση των κεντρικών ακουστικών οδών για 72 ώρες. Στην περίπτωση ενός βρέφους υπήρχε μόνο καθυστέρηση στην αγωγή δια του εγκεφαλικού στελέχους και άθικτη σωματοαισθητική οδός του μέσου νεύρου. Σε επτά, επίσης, από έντεκα κλινικώς «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπήρχαν βραχείας λανθάνουσας περιόδου σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά στις κεντρικές υποφλοιώδεις οδούς. Τοιουτοτρόπως, ήταν εμφανές ότι αυτά τα ευρήματα δεν είναι συμβατά με νεκρό εγκεφαλικό στέλεχος και ακυρώνουν την κλινική διάγνωση του «εθ». Η ευαισθησία των προκλητών δυναμικών στη διάγνωση του μη λειτουργούντος εγκεφαλικού στελέχους είναι σχεδόν 100%, ενώ η εξειδίκευση στη διάγνωση του «εθ» δεν είναι περισσότερο από 94-95%, που σημαίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα στο 5-6%. Συμπερασματικά, με τα προκλητά δυναμικά μπορεί να ερευνηθεί η ακεραιότητα οδών δια του εγκεφαλικού στελέχους, η οποία δεν είναι δυνατόν να ελεγχθεί κλινικώς. Τα προκλητά δυναμικά είναι κατ᾿ εξοχήν χρήσιμα, όταν είναι φυσιολογικά, δεδομένου ότι είναι δυνατόν να αποκλεισθεί η βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους και ακολούθως η διάγνωση του «εθ». Όταν τα προκλητά δυναμικά είναι απόντα, αυτό μπορεί να οφείλεται είτε σε «εθ» ή σε άλλη δομική εγκεφαλική βλάβη. Έτσι η χρησιμότητά τους στη διάγνωση του «εθ» είναι περιορισμένη, δεδομένου ότι το ψευδώς θετικό αποτέλεσμα του 5-6% στην αναγγελία του θανάτου δεν είναι αποδεκτό στην καθημερινή κλινική πράξη.

 

Διακρανιακό Doppler

Το διακρανιακό Doppler έχει υψηλή ακρίβεια στη διάγνωση του «εθ», αλλά η μέθοδος έχει τεχνικούς περιορισμούς στο 5-10% των ασθενών, που οφείλονται στην έλλειψη «κρανιακού παραθύρου για τους υπερήχους» δια μέσου του κροταφικού οστού και του γεγονότος ότι είναι απαραίτητη αξιόλογη εμπειρία και ικανότητα.

Θεωρείται ότι η ευαισθησία του διακρανιακού Doppler (TCD) στη διάγνωση του «εθ» είναι 91-99% και η εξειδίκευση 100%. Όμως, η ανάστροφη διαστολική εγκεφαλική αιματική ροή, η οποία έχει θεωρηθεί ως χαρακτηριστική κυματομορφή του «εθ», παρατηρήθηκε σε δύο βρέφη, τα οποία δεν ήταν «εγκεφαλικά νεκρά», ένα με «status epilepticus» και το άλλο με θήλωμα των χοριοειδών πλεγμάτων, και τα οποία επέζησαν. Αυτά τα ευρήματα σημαίνουν ότι η εξειδίκευση του TCD στη διάγνωση του «εθ» δεν είναι 100%.

Τα μειονεκτήματα του TCD, εκτός από την προαναφερθείσα έλλειψη του «κροταφικού παραθύρου των υπερήχων», είναι ότι η απουσία της ενδοκρανιακής ροής δεν είναι κριτήριο για τον «εθ», διότι αυτή μπορεί να οφείλεται σε προβλήματα μετάδοσης και ότι αυτή είναι δυνατόν να μην είναι διαγνωστική για εγκεφαλικό θάνατο σε ασθενείς με βλάβες που ευρίσκονται κάτω από το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας και σε ασθενείς με εγκεφαλικό θάνατο που οφείλεται σε ανοξική-ισχαιμική βλάβη.

Τοιουτοτρόπως, η διάγνωση του «εθ» είναι δυνατόν τότε μόνο να αποκλεισθεί, όταν το αποτέλεσμα του ΤCD είναι αρνητικό (όταν η κυματομορφή του ΤCD είναι φυσιολογική). Όμως, η διάγνωση του «εθ» δεν είναι δυνατόν να επιβεβαιωθεί όταν το αποτέλεσμα είναι θετικό (απουσία διαστολικής ροής ή μικρές συστολικές κορυφές στην πρώιμη συστολή).

Σύμφωνα με τον Καθηγητή Molinari, έναν από τους ερευνητές της μελέτης NINCDS, τα κριτήρια για τη διάγνωση του μη αναστρέψιμου κώματος είναι δυνατόν να μη απαιτούν τις επιβεβαιωτικές δοκιμασίες του ΗΕΓ ή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, αλλά η άμεση αναγγελία του θανάτου με κριτήρια για ολική καταστροφή του εγκεφάλου μπορεί να απαιτούν και τα δύο.

Στην προαναφερθείσα μελέτη NINCDS, όπου μελετήθηκαν 503 ασθενείς, δεν ήταν δυνατόν να επαληθευθεί ότι η διάγνωση που έγινε πριν από την καρδιακή ανακοπή, με οποιονδήποτε συνδυασμό κριτηρίων, συνδυαζόταν οπωσδήποτε με διαχύτως κατεστραμμένο εγκέφαλο. Εκείνο που στην πραγματικότητα βρέθηκε ήταν ότι ήταν δυνατόν να προβλεφθεί, με ακρίβεια 99%, ότι ο θάνατος θ᾿ ακολουθούσε εντός μιας εβδομάδος, όταν ο ασθενής υπέφερε από μη αντιδρών κώμα, άπνοια, και εμφάνιζε ηλεκτρο-εγκεφαλογραφική σιγή.

Έτσι, όταν οι επιβεβαιωτικές δοκιμασίες (αγγειογραφία, διακρανιακό υπερηχογράφημα, προκλητά δυναμικά) είναι αρνητικές, η κλινική διάγνωση του «εθ» ακυρώνεται. Αντίθετα, όταν αυτές οι δοκιμασίες είναι θετικές, η ακριβής διάγνωση του «εθ» δεν είναι μεγαλύτερη από 95%. Τοιουτοτρόπως, εισηγούμαστε ότι θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αυτές οι δοκιμασίες μόνο για να αποκλείσουν τη διάγνωση του «εθ».

 

Υπάρχει μόνιμη απώλεια της συνείδησης στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς;

Θεωρείται ότι οι «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς πάσχουν από μη αναστρέψιμη απώλεια της συνείδησης, η οποία αποτελείται, σύμφωνα με τους Plum και Posner, από την εγρήγορση και το περιεχόμενο της συνείδησης. Το περιεχόμενο της συνείδησης περιλαμβάνει τις γνωστικές και συναισθηματικές διανοητικές λειτουργίες και οτιδήποτε εμπεριέχεται στην εγρήγορση της στιγμής, όπως επίσης και το προσχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησης (το περιεχόμενο της συνείδησης το όποιο προϋπήρχε του επεισοδίου το οποίο προκάλεσε την εγκεφαλική βλάβη. Σε αυτό το περιεχόμενο περιλαμβάνονται οι προσωπικές αυτοσυνείδητες εμπειρίες, οι σκέψεις, η αποκτηθείσα γνώση, ο σχεδιασμός και οι μελλοντικές επιδιώξεις, οι αποφάσεις, οι προσωπικές προτιμήσεις, αισθήματα κ.λπ.). Οι πλείστοι ερευνητές θεωρούν ότι στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς έχει απολεσθεί κάθε μορφή συνείδησης, διότι όλα τα τμήματα του εγκεφάλου τα οποία θεωρούνται ως η ανατομική θέση της συνείδησης έχουν καταστραφεί. Οπωσδήποτε, άλλοι θεωρούν ότι δεν ήταν δυνατόν να αποκλεισθεί ότι οι ασθενείς οι οποίοι βρίσκονταν σε βαθύ κώμα και πληρούσαν όλα τα κριτήρια του θανάτου του εγκεφαλικού στελέχους ‒ με κατεστραμμένο εγκεφαλικό στέλεχος αλλά διατηρημένα εγκεφαλικά ημισφαίρια ‒ ίσως ήταν ικανοί να σκεφθούν, να αισθανθούν κ.ο.κ. Η αδυναμία πρόσληψης ερεθισμάτων και απόκρισης σε αυτά είναι τα κύρια χαρακτηριστικά των «εγκεφαλικά νεκρών» ασθενών που ευρίσκονται σε βαθύ απνοϊκό κώμα. Από όλους θεωρείται ότι στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς η «αδρή συνείδηση», δηλαδή η εγρήγορση ή ικανότητα για συνείδηση, της οποίας η ανατομική θέση είναι στο ανώτερο εγκεφαλικό στέλεχος και στις διεγκεφαλικές περιοχές μέσω των οποίων επιτυγχάνεται γενική ενεργοποίηση τον εγκεφάλου, έχει χαθεί.

Όσον αφορά την απώλεια του περιεχομένου της συνείδησης («awareness») στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς, επί του παρόντος δεν υπάρχουν ιατρικά ή άλλα κριτήρια για τη διάγνωση αυτής της απώλειας, δεδομένου ότι η συνείδηση είναι από τη φύση της υποκειμενική εμπειρία. Περαιτέρω, στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς είναι αδύνατον να επισκοπηθεί το προσχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησης. Εάν η επισκόπηση του διανοητικού περιεχομένου ή του περιεχομένου της συνείδησης δεν είναι εφικτή όταν η εγρήγορση είναι ελαττωμένη, είναι ακόμη περισσότερο δύσκολο ‒ πραγματικά, αδύνατο ‒ να επισκοπηθεί το περιεχόμενο της συνείδησης στις περιπτώσεις του βαθέως κώματος.

Τοιουτοτρόπως, ακόμη και στην περίπτωση που έχει χαθεί η εγρήγορση, το προσχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησης είναι δυνατόν να ευρίσκεται άθικτο στα εγκεφαλικά ημισφαίρια ‒ τουλάχιστον στις περιπτώσεις του «εθ» όπου υπάρχει πραγματική ηλεκτρική εγκεφαλική δραστηριότητα ‒ αλλά είναι αδύνατον να επισκοπηθεί αμέσως.

Επιπροσθέτως, η μη αναστρέψιμη απώλεια της συνείδησης είναι πολύ δύσκολο να διαγνωσθεί σε ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε μόνιμη φυτική κατάσταση (ΡVS). Λίγοι ασθενείς ευρισκόμενοι σε μόνιμη φυτική κατάσταση έχουν ανακτήσει συνείδηση μετά μακρά χρονικά διαστήματα, ενώ το προσχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησής τους δεν είχε χαθεί. Όπως είναι γνωστό, και στις δύο καταστάσεις, «PVS» και «εθ», θεωρείται ότι το περιεχόμενο της συνείδησης έχει χαθεί ανεπανόρθωτα. Περαιτέρω, υπάρχουν περιορισμοί στην κλινική εκτίμηση του περιεχομένου της συνείδησης («awareness») και του ενδιάθετου λόγου («inner speech»), οι οποίοι αλληλοσυνδέονται με την αυτοσυνειδησία του ανθρώπου. Ο θάνατος του ανθρώπου, σύμφωνα με τον C. Pallis, ορίζεται ως η μη αναστρέψιμη απώλεια της «ικανότητας για συνείδηση» («alertness») σε συνδυασμό με την μη αναστρέψιμη απώλεια της ικανότητας για αυτόματη αναπνοή. Ο ορισμός του θανάτου από τον Pallis έχει υποστεί σφοδρή κριτική από πολλούς ερευνητές, ότι είναι υπερβολικά περιορισμένος από νευρο-ανατομική θεώρηση και ασαφής από φυσιολογική σκοπιά και ότι, μολονότι από άποψη σύλληψης σχετίζεται με την καθολική θεώρηση του θανάτου του σώματος, ο ορισμός αυτός βασίζεται στη συνείδηση. Επιπροσθέτως, ο Pallis εξετάζει μόνο τη μία συνιστώσα της συνείδησης, την εγρήγορση ή την «ικανότητα για συνείδηση», για να χρησιμοποιήσουμε το δικό του όρο.

Το επιχείρημα που παρουσιάζεται εδώ είναι ότι ο ορισμός του θανάτου από τον Pallis θα ήταν ίσως κατάλληλος για άλλα ζωικά είδη. Επειδή, όμως, ο προαναφερθείς ορισμός του Pallis λαμβάνει υπ᾿ όψη μόνο το τι συμβαίνει με την εγρήγορση ‒ και όχι το τι συμβαίνει με το περιεχόμενο της συνείδησης που χαρακτηρίζει τους ανθρώπους ‒ είναι ακατάλληλος για τους ανθρώπους. Βέβαια, η εγρήγορση είναι κοινή τόσο στα ζώα όσο και τους ανθρώπους. Οπωσδήποτε, ακόμη και εάν τα ζώα είναι δυνατόν να έχουν κάποια μορφή περιεχομένου της συνείδησης, η μεγάλη διαφορά βρίσκεται στο ότι οι άνθρωποι διακρίνονται από την ύπαρξη του προσχηματισμένου περιεχομένου της συνείδησης, στο οποίο, όμως, δεν υπάρχει πρόσβαση σε έναν ασθενή που βρίσκεται σε βαθύ κώμα. Αντίθετα, στα ζώα είναι σαφές ότι δεν υπάρχει προσχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησης ‒ ούτε εσωτερικές αυτοσυνείδητες εμπειρίες ‒ όπως αυτές ορίσθηκαν προηγουμένως και επομένως δεν τίθεται γι᾿ αυτά θέμα τέτοιου ελέγχου.

Τα προαναφερθέντα δεδομένα δείχνουν ότι η μόνιμη απώλεια του περιεχομένου της συνείδησης δεν είναι δυνατόν να ελεγχθεί με οποιαδήποτε ιατρική δοκιμασία και έτσι η διάγνωση του «εθ» στους ανθρώπους βασίζεται σε μία αναπόδεικτη υπόθεση και στις δύο περιπτώσεις: όταν ως κριτήριο του θανάτου χρησιμοποιείται η απώλεια των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου ή όταν η απώλεια αυτή αφορά μόνο τις λειτουργίες του εγκεφαλικού στελέχους.

 

Συμπέρασμα

Περιληπτικά, αφ᾿ ότου η επιτροπή του Harvard αποδέχθηκε τον «εθ» ως ένα νέο κριτήριο θανάτου τριάντα τέσσερα χρόνια πριν, υπάρχουν αυξανόμενες μαρτυρίες ότι οι εννοιολογικοί και λειτουργικοί ορισμοί του θανάτου είναι αντιφατικοί και ότι τα ισχύοντα κλινικά κριτήρια είναι ενδογενώς ανεπαρκή, τόσον όσον άφορα τη σχέση κριτηρίων-ιατρικών δοκιμασιών όσο και τη σχέση κριτηρίων-ορισμού.

Περαιτέρω, υποστηρίζουμε ότι η τρέχουσα έννοια του «εθ», με οποιονδήποτε ορισμό, βασίζεται σε μία αναπόδεικτη υπόθεση, διότι η δήλωση του θανάτου στηρίζεται στην υπόθεση ότι το περιεχόμενο της συνείδησης έχει οριστικώς χαθεί, μολονότι είναι ενδογενώς αδύνατο να επισκοπηθεί αυτό.

Αν και η έννοια του «εθ» θεωρείται από μερικούς ως κοινωνικά ευεργετική, νομίζουμε ότι επί του παρόντος δεν δικαιούμαστε να σύρουμε γραμμή μεταξύ ζωής και θανάτου χρησιμοποιώντας την προαναφερθείσα έννοια, σύμφωνα με τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται σήμερα. Μελλοντικές αντιλήψεις σχετικές με την επισκόπηση του περιεχομένου της συνείδησης (π.χ. διέγερση του εν τῳ βάθει εγκεφάλου σε συνδυασμό με την τομογραφία εκπομπής των ποζιτρονίων - ΡΕΤ) ίσως ρίξουν περισσότερο φως σε αυτό το πολύπλοκο θέμα.

 

Σημείωση: Το άρθρο συνοδεύεται από 112 παραπομπές τις οποίες μπορεί να δει κανείς στο τεύχος 1/2004 του περιοδικού ΘΕΟΔΡΟΜΙΑ.

 


 

ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ

[1]. Αναπληρωτής Καθηγητής Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Διευθυντής του Τμήματος Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. και «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης.

[2]. Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., και «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης.

[3]. Το παρόν άρθρο αποτελεί μετάφραση του άρθρου «A critique on the Concept of Brain Death», το οποίο δημοσιεύθηκε στο Αμερικανικό Περιοδικό «ISSUES IN LAW & MEDICINE», Vol. 18. Νο. 2, FALL 2002, σελ. 127-141. Οι συγγραφείς ευχαριστούν θερμώς τον υπεύθυνο έκδοσης του προαναφερθέντος Περιοδικού Barry A. Bostrom, J.D., για την παροχή άδειας μετάφρασης του άρθρου και δημοσίευσης στο περιοδικό «Ελληνική Δικαιοσύνη».

 


 

(Πηγή: ΘΕΟΔΡΟΜΙΑ, τεύχος 1/2004)

 


 

Εκτύπωση Σελίδας Μείωση Γραμματοσειράς Αύξηση Γραμματοσειράς
Ἐπιστροφή στήν ἀρχή τῆς σελίδας